Како и многу земји, Австралија се соочува со долгогодишна нееднаква распределба на здравствената работна сила, со помалку лекари по глава на жител во руралните средини и тренд кон висока специјализација. Лонгитудиналното интегрирано чиракување (LIC) е модел на медицинско образование кој е поверојатно од другите модели на чиракување да произведе дипломирани студенти кои работат во рурални, сè пооддалечени заедници и во примарната здравствена заштита. Иако овие квантитативни податоци се критични, недостасуваат податоци специфични за проектот за да се објасни овој феномен.
За да се надмине овој јаз во знаењето, беше користен конструктивистички пристап заснован на квалитативна теорија за да се утврди како интегрираниот рурален LIC на Универзитетот Дикин влијаел врз кариерните одлуки на дипломираните студенти (2011–2020) во однос на медицинската специјалност и географската локација.
Триесет и девет поранешни студенти учествуваа во квалитативни интервјуа. Развиена е рамка за одлучување за кариера во руралните области, која сугерира дека комбинацијата од лични и програмски фактори во рамките на централниот концепт на „избор на учество“ може да влијае врз географските и професионалните кариерни одлуки на дипломираните студенти, и лично и симбиотички. Откако ќе се интегрираат во пракса, концептите на можностите за дизајн на учење и обуката на лице место го зголемуваат ангажманот со тоа што им даваат можност на учесниците да искусат и споредат здравствени дисциплини на холистички начин.
Развиената рамка ги претставува контекстуалните елементи на програмата кои се сметаат за влијателни во последователните кариерни одлуки на дипломираните студенти. Овие елементи, во комбинација со мисијата на програмата, придонесуваат за постигнување на целите на програмата за рурална работна сила. Трансформацијата се случила без разлика дали дипломираните студенти сакале да учествуваат во програмата или не. Трансформацијата се случува преку рефлексија, која или ги предизвикува или ги потврдува однапред стекнатите идеи на дипломираните студенти за донесување кариерни одлуки, со што влијае врз формирањето на професионалниот идентитет.
Како и многу земји, Австралија се соочува со долгогодишни и постојани нерамнотежи во распределбата на работната сила во здравствената заштита [1]. Ова е потврдено од помалиот број лекари по глава на жител во руралните средини и трендот на транзиција од примарна здравствена заштита кон високо специјализирана здравствена заштита [2, 3]. Земени заедно, овие фактори негативно влијаат врз здравјето во руралните средини, особено затоа што примарната здравствена заштита е клучна за здравствената работна сила во овие заедници, обезбедувајќи не само услуги за примарна здравствена заштита, туку и нега во одделот за итни случаи и болничка нега [4]. ]. Лонгитудиналното интегрирано службеничко работење (LIC) е модел на медицинско образование кој првично беше развиен како начин за обука на студенти по медицина во мали рурални заедници и беше создаден за да се поттикне евентуална пракса во слични заедници [5, 6]. Овој идеал се постигнува затоа што дипломираните студенти од руралните LIC имаат поголема веројатност од дипломираните студенти од друг персонал (вклучувајќи ги и руралните ротации) да работат во рурални, сè пооддалечени заедници и во примарната здравствена заштита [7,8,9,10]. Начинот на кој дипломираните студенти по медицина прават кариерни избори е опишан како сложен процес што вклучува голем број внатрешни и надворешни фактори, како што се изборот на начин на живот и структурата на здравствениот систем [11,12,13]. Малку внимание е посветено на факторите во рамките на додипломските медицински студии што можат да влијаат на овој процес на донесување одлуки.
Педагогијата на LIC се разликува од традиционалната блок ротација по структура и поставеност [5, 14, 15, 16]. Руралните центри со ниски приходи обично се наоѓаат во мали рурални заедници со клинички врски и со општата пракса и со болниците [5]. Клучен елемент на LIC е концептот на „континуитет“, кој е олеснет со лонгитудинална приврзаност, дозволувајќи им на студентите да развијат долгорочни односи со супервизори, здравствени тимови и пациенти [5,14,15,16]. Студентите на LIC ги изучуваат курсевите сеопфатно и паралелно, за разлика од временски ограничените секвенцијални предмети што ги карактеризираат традиционалните блок ротации [5, 17].
Иако квантитативните податоци за работната сила во LIC се од клучно значење за проценка на резултатите од програмата, недостасуваат специфични докази за да се објасни зошто дипломираните студенти од руралните области на LIC имаат поголема веројатност да работат во рурални и примарни здравствени установи во споредба со дипломираните студенти од здравствени професии од други модели на службеничко работење [8, 18]. Браун и сор. (2021) спроведоа преглед на формирањето на професионалниот идентитет во земјите со ниски приходи (урбани и рурални) и сугерираа дека се потребни повеќе информации за контекстуалните елементи што ја олеснуваат работата со ниски приходи за да се обезбеди увид во механизмите што влијаат врз одлуките на дипломираните студенти за кариера [18]. Покрај тоа, постои потреба ретроспективно да се разберат кариерните избори на дипломираните студенти од LIC, ангажирајќи ги откако ќе станат квалификувани лекари кои донесуваат професионални одлуки, бидејќи многу студии се фокусираа на перцепираните ставови и намери на студентите и помладите лекари [11, 18, 19].
Би било интересно да се проучи како сеопфатните рурални програми на LIC влијаат врз одлуките за кариера на дипломираните студенти во врска со медицинската специјалност и географската локација. Конструктивистички теоретски пристап беше користен за да се одговорат истражувачките прашања и да се развие концептуална рамка што ги опишува елементите на работата на персоналот што влијаеле на овој процес.
Ова е проект за квалитативна конструктивистичка теорија. Овој беше идентификуван како најсоодветен пристап на заснована теорија бидејќи (i) го препознаваше односот помеѓу истражувачот и учесникот што ја формираше основата за собирање податоци, што во суштина беше ко-конструирано од двете страни (ii) се сметаше за соодветни методи за истражување на социјалната правда, на пример, фер распределба на медицинските ресурси, и (iii) може да објасни феномен како „што се случило“, наместо едноставно да го истражи и опише [20].
Степенот доктор по медицина (MD) на Универзитетот Дикин (порано Диплома по медицина/Диплома по хирургија) беше понуден во 2008 година. Степенот доктор по медицина е четиригодишна постдипломска програма за влез што се нуди и во урбаните и во руралните средини, првенствено во западна Викторија, Австралија. Според австралискиот модифициран систем за класификација на географска оддалеченост на Монаш моделот (MMM), локациите на курсевите за доктор по медицина вклучуваат MM1 (метрополитенски области), MM2 (регионални центри), MM3 (големи рурални градови), MM4 (средни рурални градови) и MM5 (мали рурални градови) [21].
Првите две години од претклиничката фаза (медицинска основа) беа спроведени во Џилонг (MM1). Во третата и четвртата година, студентите посетуваат клиничка обука (професионална пракса по медицина) на едно од петте клинички училишта во Џилонг, Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) или програмата LIC – Rural Community Clinical Schools (RCCS); ), официјално позната како програма IMMERSE (MM 3-5) до 2014 година (Сл. 1).
RCCS LIC запишува приближно 20 студенти секоја година кои работат во регионот Грампијанс и Југозападна Викторија за време на нивната претпоследна (трета) година од студиите по медицина. Методот на селекција е преку систем на претпочитање во кој студентите избираат клинички факултет во втората година. Програмата прифаќа студенти со различни преференции од прва до петта година. Потоа се доделуваат одредени градови врз основа на преференциите на студентите и интервју. Студентите се распределуваат низ градовите главно во групи од две до четири лица.
Студентите работат со матични лекари и локални рурални здравствени служби, со матичен лекар како нивен главен супервизор.
Четирите истражувачи вклучени во оваа студија доаѓаат од различни потекла и кариери, но делат заеднички интерес за медицинско образование и правична распределба на медицинската работна сила. Кога користиме конструктивистичка теорија, ги земаме предвид нашите потекла, искуства, знаења, верувања и интереси за да влијаеме врз развојот на истражувачките прашања, процесот на интервјуирање, анализата на податоци и градењето теорија. ЈБ е истражувач за рурално здравје со искуство во квалитативни истражувања, работи во LIC и живее во рурална област од областа на обука на LIC. ЛФ е академски терапевт и клинички директор на програмата LIC на Универзитетот Дикин и е вклучен во наставата на студентите на LIC. МБ и ХБ се рурални истражувачи со искуство во спроведување квалитативни истражувачки проекти и живеат во рурални области како дел од нивната обука за LIC.
Рефлексивноста и искуството и вештините на истражувачот беа искористени за толкување и наоѓање значење од овој богат збир на податоци. Во текот на процесот на собирање и анализа на податоци, се водеа чести дискусии, особено помеѓу ЈБ и МБ. ХБ и ЛФ обезбедија поддршка во текот на целиот овој процес и преку развојот на напредни концепти и теорија.
Учесниците беа дипломирани студенти по медицина на Универзитетот Дикин (2011–2020) кои посетуваа LIC. Покана за учество во студијата беше испратена од страна на стручниот персонал на RCCS преку СМС-порака за регрутирање. Од заинтересираните учесници беше побарано да кликнат на линкот за регистрација и да дадат детални информации преку анкета на Qualtrics [22], наведувајќи дека (i) прочитале едноставна изјава во која е наведена целта на студијата и барањата за учесниците и (ii) се подготвени да учествуваат во истражувањето, кои беа контактирани од истражувачите за да закажат соодветно време за интервјуа. Беше евидентирана и географската локација на работата на учесниците.
Регрутирањето на учесниците беше спроведено во три фази: првата фаза за дипломирани студенти од 2017–2020 година, втората фаза за дипломирани студенти од 2014–2016 година и третата фаза за дипломирани студенти од 2011–2013 година (Сл. 2). Првично, беше користено намерно земање примероци за да се контактираат заинтересираните дипломирани студенти и да се обезбеди разновидност на работните места. Некои дипломирани студенти кои првично изразија интерес за учество во студијата не беа интервјуирани бидејќи не одговорија на барањето на истражувачот за време за интервјуирање. Процесот на регрутирање во фази овозможи итеративен процес на собирање и анализа на податоци, поддржувајќи теоретско земање примероци, концептуален развој и усовршување и генерирање теорија [20].
Шема за регрутирање на учесници. Дипломираните студенти на LIC се учесници во Програмата за лонгитудинална интегрирана службеничка работа. Намерното земање примероци значи регрутирање на разновиден примерок на учесници.
Интервјуата ги спроведоа истражувачите ЈБ и МБ. Од учесниците беше добиена усна согласност и аудио снимка пред почетокот на интервјуто. Првично беше развиен полуструктуриран водич за интервју и поврзани анкети за да го водат процесот на интервјуирање (Табела 1). Прирачникот потоа беше ревидиран и тестиран преку собирање и анализа на податоци за да се интегрираат насоките на истражувањето со развојот на теоријата. Интервјуата беа спроведени по телефон, аудио снимени, транскрибирани дословно и анонимизирани. Времетраењето на интервјуто се движеше од 20 до 53 минути, со просечна должина од 33 минути. Пред анализата на податоците, на учесниците им беа испратени копии од транскриптите од интервјуто за да можат да додаваат или уредуваат информации.
Транскриптите од интервјуата беа прикачени во квалитативниот софтверски пакет QSR NVivo верзија 12 (Lumivero) за Windows за да се надополни анализата на податоците [23]. Истражувачите ЈБ и МБ слушаа, читаа и кодираа секое интервју поединечно. Пишувањето белешки често се користи за евидентирање на неформални мисли за податоци, кодови и теоретски категории [20].
Собирањето и анализата на податоци се случуваат истовремено, при што секој процес го информира другиот. Овој постојан компаративен пристап се користеше во сите фази од анализата на податоци. На пример, споредување на податоци со податоци, разложување и рафинирање на кодови за развој на понатамошни истражувачки насоки во согласност со развојот на теоријата [20]. Истражувачите ЈБ и МБ често се состануваа за да разговараат за почетното кодирање и да идентификуваат области на фокус за време на итеративниот процес на собирање податоци.
Кодирањето започна со почетно кодирање ред по ред во кое податоците беа „разложени“ и беа доделени отворени кодови кои ги опишуваа активностите и процесите поврзани со „што се случуваше“ во податоците. Следната фаза на кодирање е средно кодирање, во кое кодовите ред по ред се прегледуваат, споредуваат, анализираат и концептуализираат заедно за да се утврди кои кодови се најаналитички значајни за класификација на податоците [20]. Конечно, за градење на теорија се користи проширено теоретско кодирање. Ова вклучува дискусија и согласување за аналитичките својства на теоријата низ целиот истражувачки тим, осигурувајќи се дека таа јасно го објаснува феноменот.
Демографските податоци беа собрани преку квантитативна онлајн анкета пред секое интервју за да се обезбеди широк опсег на учесници и да се надополни квалитативната анализа. Собраните податоци вклучуваа: пол, возраст, година на дипломирање, рурално потекло, моментално место на вработување, медицинска специјалност и локација на четвртогодишно клиничко училиште.
Наодите го информираат развојот на концептуална рамка што илустрира како руралните области на интегрални средини влијаат врз географските и професионалните кариерни одлуки на дипломираните студенти.
Триесет и девет дипломирани студенти од областа на информатичката технологија и техничко образование учествуваа во студијата. Накратко, 53,8% од учесниците беа жени, 43,6% беа од рурални средини, 38,5% работеа во рурални средини, а 89,7% завршија медицинска специјалност или обука (Табела 2).
Оваа рамка за одлучување за кариера во руралните области на локално ниво се фокусира на елементите на програмата за рурална локално ниво што влијаат врз одлуките за кариера на дипломираните студенти, сугерирајќи дека комбинацијата од индивидуални и програмски фактори во рамките на централниот концепт на „избор на учество“ може да влијае и на географската локација на дипломираните студенти, како и одлуки за професионална кариера, без разлика дали се осамени или симбиотски (Слика 3). Следните квалитативни наоди ги опишуваат елементите на рамката и вклучуваат цитати од учесниците за да ги илустрираат импликациите.
Задачите на клиничкото училиште се завршуваат преку систем на преференции, така што учесниците можат да избираат програми различно. Меѓу оние кои номинално избраа да учествуваат, имаше две групи дипломирани студенти: оние кои намерно избраа да учествуваат во програмата (самоизбрани) и оние кои не избраа, но беа упатени во RCCS. Ова се рефлектира во концептите на имплементација (последна група) и потврда (прва група). Откако ќе се интегрираат во пракса, концептите на можности за дизајн на учење и обука на лице место го зголемуваат ангажманот со тоа што им даваат можност на учесниците да искусат и споредат здравствени дисциплини на холистички начин.
Без оглед на нивото на самоизбор, учесниците генерално беа позитивни во врска со своето искуство и изјавија дека LIC беше формативна година на учење која не само што ги запозна со клиничката средина, туку им обезбеди и континуитет во студиите и силна основа за нивната кариера. Преку интегриран пристап кон спроведувањето на програмата, тие научија за руралниот живот, руралната медицина, општата пракса и разни медицински специјалности.
Некои учесници изјавија дека доколку не ја посетувале програмата и не ја завршиле целата обука во метрополитенска област, никогаш не би помислиле или разбрале како да ги задоволат своите лични и професионални потреби во рурална област. Ова на крајот води до конвергенција на лични и професионални фактори, како што се типот на лекар што се стремат да станат, заедницата во која сакаат да работат и аспектите на животниот стил, како што се пристапот до животната средина и пристапноста до руралниот живот.
Ми се чини дека ако само останев во X [метрополитен центар] или нешто слично, тогаш веројатно ќе останевме само на едно место, не мислам дека ние (партнерите) ќе го направевме тоа, овој скок (на работа во рурални средини) немаше да мора да биде под притисок (матичар во општа пракса, рурална пракса).
Учеството во програмата дава можност за размислување и потврдување на намерите на дипломираните студенти да работат во рурални средини. Ова често се должи на фактот дека сте пораснале во рурална средина и имате намера да стажирате на слична локација по дипломирањето. За оние учесници кои првично имале намера да се занимаваат со општа пракса, исто така беше јасно дека нивното искуство ги исполнило нивните очекувања и ја зајакнало нивната посветеност кон следењето на овој пат.
Тоа (бидењето во LIC) само го зацврсти она што мислев дека е моја преференција и навистина го запечати договорот, па дури и не помислив да аплицирам за позиција во метро во мојата стажантска година, ниту пак помислив на тоа. За работа во метро (психијатар, рурална клиника).
За други, учеството потврди дека руралниот живот/здравје не ги задоволува нивните лични и професионални потреби. Индивидуалните предизвици предизвикуваат оддалечување од семејството и пријателите, како и пристап до услуги како што се образованието и здравствената заштита. Тие ја сметаа фреквенцијата на дежурна работа што ја вршат руралните лекари како пречка за кариера.
Мојот градски менаџер е секогаш во контакт. Затоа, мислам дека овој начин на живот не е соодветен за мене (матичен лекар во клиника во главниот град).
Можностите за планирање на студиите и структурата на учење на студентите влијаат врз одлуките за кариера. Основните елементи на континуитетот и интеграцијата на LIC им обезбедуваат на учесниците автономија и низа можности за активно учество во грижата за пациентите, развивање вештини и олеснување на откривањето и споредувањето на видовите медицинска пракса во реално време кои се компатибилни со нивните лични и професионални потреби.
Бидејќи медицинските предмети на курсот се изучуваат сеопфатно, учесниците имаат висок степен на автономија и можат сами да се насочуваат и да ги пронајдат своите можности за учење. Автономијата на учесниците расте во текот на годината како што тие стекнуваат вродено разбирање и безбедност во рамките на структурата на програмата, стекнувајќи ја способноста да се вклучат во длабоко самоистражување во различни клинички услови. Ова им овозможи на учесниците да споредуваат медицински дисциплини во реално време, одразувајќи ја нивната привлечност кон специфични клинички области што честопати ги избираат како специјалност.
На RCCS порано се запознавате со овие насоки, а потоа всушност добивате повеќе време да се фокусирате на предметите што навистина ве интересираат, па секако повеќето студенти од метрополитенската област немаат флексибилност да го изберат своето време и место. Всушност, одам во болница секој ден… што значи дека можам да поминувам повеќе време во одделот за итни случаи, повеќе време во операционата сала и да го правам она што ме интересира повеќе (анестезиолог, рурална пракса).
Структурата на програмата им овозможува на студентите да се сретнат со недиференцирани пациенти, а воедно им обезбедува безбедно ниво на автономија за добивање клиничка анамнеза, развивање вештини за клиничко расудување и презентирање на диференцијална дијагноза и план за лекување на лекарот. Оваа автономија е во спротивност со враќањето на блок ротацијата во четврта година, кога се смета дека има помалку можности да се влијае врз недиференцираните пациенти и има враќање на надзорната улога. На пример, еден студент забележал дека доколку нивното единствено клиничко искуство во општата пракса била временски ограничена ротација во четврта година, која ја опишал како набљудувач, немало да ја разбере ширината на општата пракса и предложил да се продолжи со обука во друга специјалност.
И воопшто немав добро искуство (ротирање на блокови на матични лекари). Па, чувствувам дека ако ова беше моето единствено искуство во општата пракса, можеби мојот избор на кариера ќе беше поинаков… Само чувствувам дека е губење време бидејќи само набљудувам (матичен лекар, рурална пракса) како ова е работно место.
Лонгитудиналната приврзаност им овозможува на учесниците да развиваат континуирани односи со лекари кои служат како ментори и модели на улоги. Учесниците активно бараа лекари и поминуваа подолги временски периоди со нив од различни причини, како што се времето и поддршката што ја обезбедуваа, обуката за остроумност, достапноста, восхитот кон нивниот модел на пракса и нивната личност и вредности. Компатибилност со себе или со другите. Желбата за развој. Модели на улоги/ментори не беа само учесниците назначени под надзор на водечки матичен лекар, туку и претставници од различни медицински специјалности, вклучувајќи лекари, хирурзи и анестезиолози.
Има неколку работи. Јас сум во точката X (локација на LIC). Имаше анестезиолог кој беше индиректно задолжен за интензивната единица, мислам дека се грижеше за интензивната единица во болницата X (рурална) и имаше смирено однесување, повеќето анестезиолози што ги запознав имаа смирен став за повеќето работи. Токму овој мирен став навистина резонираше со мене. (анестезиолог, градски лекар)
Реалистичното разбирање на пресекот на професионалниот и личниот живот на лекарите беше опишано како обезбедување вреден увид во нивниот начин на живот и се веруваше дека ги охрабрува учесниците да следат слични патеки. Исто така, постои идеализација на животот на лекарот, извлечена од општествените активности во домот.
Во текот на целата година, учесниците развиваат клинички, лични и професионални вештини преку можности за практично учење што се обезбедуваат преку односи развиени со лекари, пациенти и здравствен персонал. Развојот на овие клинички и комуникациски вештини често вклучува специфична клиничка област, како што се општа медицина или анестезија. На пример, во многу случаи, дипломираните анестезиолози и општите анестезиолози го опишаа својот развој на основните вештини во дисциплината од нивната година на дипломирање, како и самоефикасноста што ја развиле кога нивните понапредни вештини биле препознаени и наградени. Ова чувство ќе се зајакне со последователна обука и ќе има можности за понатамошен развој.
Навистина е кул. Морам да правам интубации, спинална анестезија итн., а по следната година ќе завршам рехабилитација... обука за анестезиологија. Ќе бидам општ анестезиолог и мислам дека тоа беше најдобриот дел од моето искуство работејќи таму (LIC шема) (регистрар за општа анестезија, работа во рурална средина).
Условите за обука на лице место или проектот беа опишани како фактори кои имаат влијание врз кариерните одлуки на учесниците. Опкружувањата беа опишани како комбинација од рурални средини, општа пракса, рурални болници и специфични клинички средини (на пр. операциони сали) или средини. Концептите поврзани со местото, вклучувајќи го чувството на заедница, удобноста во животната средина и видот на клиничка изложеност, влијаеја на одлуките на учесниците да работат во рурални средини и/или општа пракса.
Чувството на заедништво влијаеше врз одлуките на учесниците да продолжат во општата пракса. Привлечноста на општата пракса како професија е во тоа што создава пријателска средина со минимална хиерархија каде што учесниците можат да комуницираат и да ги набљудуваат практичарите и матичните лекари кои се чини дека уживаат и добиваат чувство на задоволство од својата работа.
Учесниците, исто така, ја препознаа важноста на градењето односи со заедницата на пациенти. Личното и професионалното задоволство се постигнува преку запознавање на пациентите и развивање на континуирани односи со текот на времето додека тие го следат нивниот пат, понекогаш само во општа пракса, но често во повеќе клинички услови. Ова е во спротивност со помалку поволните преференции за епизодна нега, како на пример во одделенијата за итни случаи, каде што можеби нема затворен циклус на исходи од следењето на пациентите.
Значи, навистина ги запознавате вашите пациенти и мислам дека всушност, веројатно она што најмногу го сакам кај тоа што сум матичен лекар е континуираниот однос што го имате со вашите пациенти… и градењето на тој однос со нив, а не понекогаш во болници и други специјалности, можете… да ги видите еднаш или двапати, а честопати никогаш повеќе да не ги видите (матичен лекар, метрополитенска клиника).
Запознавањето со општата пракса и учеството во паралелни консултации им овозможија на учесниците разбирање на ширината на традиционалната кинеска медицина во општата пракса, особено во руралната општа пракса. Пред да станат практиканти, некои учесници мислеа дека би можеле да се занимаваат со општа пракса, но многу учесници кои на крајот станаа матични лекари рекоа дека првично не биле сигурни дали специјалноста е вистинскиот избор за нив, сметајќи дека клиничката слика на острината е помалку ниска и затоа не се во можност да го одржат својот професионален интерес на долг рок.
Откако работев по општа медицина како студент по интензивно образование, мислам дека тоа беше мојот прв контакт со широк спектар на матични лекари и размислував колку се предизвикувачки некои пациенти, разновидноста на пациентите и колку интересни можат да бидат матичните лекари (матичните лекари), капитална пракса).
Време на објавување: 31 јули 2024 година