Резиме
Европскиот совет за реанимација (ЕРЦ) и Европското здружение за медицина за критична нега (ESICM) соработуваа за развој на овие упатства за нега на пост-рессулитација за возрасни, во согласност со меѓународниот консензус во 2020 година за наука и третман на ЦПР. Опфатени теми вклучуваат синдром на пост-кардијално апсење, дијагностицирање на причини за срцев удар, контрола на кислород и вентилација, коронарна инфузија, хемодинамичко следење и управување, контрола на запленување, контрола на температурата, управување со општа интензивна нега, прогноза, долгорочни исходи, рехабилитација и донација на органи.
Клучни зборови: срцев удар, постоперативна грижа за реанимација, предвидување, упатства
Вовед и обем
Во 2015 година, Европскиот совет за реанимација (ЕРЦ) и Европското здружение за медицина за критична нега (ESICM) соработуваа за развој на првите заеднички упатства за нега на пост-рессусцитација, кои беа објавени во медицината за реанимација и критичка нега. Овие упатства за нега на пост-рессусцитација беа опширно ажурирани во 2020 година и вклучуваат наука објавена од 2015 година. Опфатените теми вклучуваат синдром на пост-кардијално апсење, контрола на кислород и вентилација, хемодинамички цели, корорнарна инфузија, насочено управување со температурата, контрола на заптивната контрола, прогноза, рехабилитација и Долгорочни исходи (Слика 1).
Резиме на големи промени
Непосредна грижа за пост-рессусцитација:
• Третманот со пост-рессулитација започнува веднаш по одржливиот ROSC (обновување на спонтана циркулација), без оглед на локацијата (Слика 1).
• За вон-болнички срцев удар, размислете да земете центар за срцев удар. Дијагностицирајте ја причината за срцев удар.
• Ако има клиничка (на пр., Хемодинамична нестабилност) или ЕКГ доказ за миокардна исхемија, прво се изведува коронарна ангиографија. Ако коронарната ангиографија не ја идентификува предизвикувачката лезија, се изведува КТ ентепографија и/или КТ пулмонална ангиографија.
• Раната идентификација на респираторни или невролошки нарушувања може да се направи со извршување на КТ скенирања на мозокот и градите за време на хоспитализацијата, пред или по коронарна ангиографија (види корорнарна реперфузија).
• Изведете КТ на мозокот и/или ангиографијата на белите дробови ако има знаци или симптоми кои укажуваат на невролошка или респираторна причина пред асистолата (на пр., Главоболка, епилепсија или невролошки дефицити, кратко време на здив или хипоксемија документирана кај пациенти со пациенти со пациенти со пациенти со познати респираторни услови).
1. дишните патишта и дишењето
Управување со дишните патишта по обновување на спонтаната циркулација
• Поддршката на дишните патишта и вентилацијата треба да се продолжи по закрепнувањето на спонтаната циркулација (ROSC).
• Пациентите кои имаат привремено срцев удар, итно враќање во нормална функција на мозокот и нормалното дишење може да не бараат ендотрахеална интубација, но треба да им се даде кислород преку маска ако нивната заситеност на артерискиот кислород е помала од 94%.
• Ендотрахеална интубација треба да се изврши кај пациенти кои остануваат коматози по ROSC, или кај пациенти со други клинички индикации за седација и механичка вентилација, доколку не се изврши ендотрахеална интубација за време на CPR.
• Ендотрахеална интубација треба да ја изврши искусен оператор со висока стапка на успех.
• Правилното поставување на ендотрахеалната цевка мора да биде потврдено со капнографија на бранова форма.
• Во отсуство на искусни ендотрахеални интубатори, разумно е да се вметне супраглотичен дишните патишта (SGA) или да се одржуваат дишните патишта користејќи основни техники сè додека не се достапни квалификуван интубатор.
Контрола на кислород
• По ROSC, 100% (или максимално достапен) кислород се користи сè додека не може да се измери заситеноста на артерискиот кислород или артерискиот делумен притисок на кислородот.
• Откако може да се измери заситеноста на артерискиот кислород со сигурност или може да се добие вредноста на артерискиот крвен гас, инспирираниот кислород се титрира за да се постигне заситеност на артериски кислород од 94-98% или артериски делумен притисок на кислород (PAO2) од 10 до 13 KPA или 75 до 100 mmHg (Слика 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PaO2 <8 kPa 或 60 mmHg)
• Избегнувајте хиперксимија по ROSC.
Контрола на вентилација
• Добијте артериски крвни гасови и користете мониторинг на крајниот прилив на CO2 кај механички вентилирани пациенти.
• За пациенти кои бараат механичка вентилација по ROSC, прилагодете ја вентилацијата за да постигнат нормален артериски делумен притисок на јаглерод диоксид (PACO2) од 4,5 до 6,0 kPa или 35 до 45 mmHg.
• PACO2 често се следи кај пациенти третирани со насочено управување со температурата (TTM) затоа што може да се појави хипокапнија.
• Вредностите на крвниот гас секогаш се мерат со употреба на методи за корекција на температурата или не-температурата за време на ТТМ и ниските температури.
• Усвојување на стратегија за вентилација за заштита на белите дробови за да се постигне прилив на прилив од 6-8 ml/kg идеална телесна тежина.
2. Коронарна циркулација
Реперфузија
• Возрасните пациенти со ROSC по сомневање за срцев удар и покачување на ST-сегментот на ЕКГ треба да претрпат итна лабораториска проценка на срцева катетеризација (ПЦИ треба да се изврши веднаш доколку е наведено).
• Итна лабораториска проценка на срцевата катетеризација треба да се земе предвид кај пациенти со ROSC кои имаат вон-болнички срцев удар (OHCA) без издигнување на ST-сегментот на ЕКГ и за кои се проценува дека имаат голема веројатност за акутна оклузија на коронарна артерија (на пр. хемодинамични и/или електрично нестабилни пациенти).
Хемодинамичен мониторинг и управување
• Континуирано следење на крвниот притисок преку артериозусот на дуктусот треба да се изврши кај сите пациенти, а следењето на срцевиот излез е разумно кај хемодинамички нестабилни пациенти.
• Изведете ехокардиограм што е можно поскоро (што е можно поскоро) кај сите пациенти за да се идентификуваат какви било основни срцеви состојби и да се измери степенот на миокардна дисфункција.
• Избегнувајте хипотензија (<65 mmHg). Целна просечна артериска притисок (МАП) за да се постигне соодветно излез на урина (> 0,5 ml/kg*H и нормален или намален лактат (Слика 2).
• Брадикардија може да се остави нетретирана за време на ТТМ на 33 ° C ако крвниот притисок, лактат, SCVO2 или SVO2 се доволни. Ако не, размислете за зголемување на целната температура, но не и повисока од 36 ° C.
• Одржување перфузија со течности, норепинефрин и/или добутамин во зависност од потребата за интраваскуларен волумен, вазоконстрикција или контракција на мускулите кај индивидуалниот пациент.
• Избегнувајте хипокалемија, која е поврзана со вентрикуларна аритмија.
• Ако реанимацијата на течности, контракцијата на мускулите и вазоактивната терапија се несоодветна, механичка циркулаторна поддршка (на пр. вентрикуларна неуспех. Исто така, треба да се земат предвид уредите за лева вентрикуларна помош или екстракорпорална ендоваскуларна оксигенација кај пациенти со хемодинамички нестабилен акутен коронарен синдром (ACS) и рекурентна вентрикуларна тахикардија (VT) или вентрикуларна фибрилација (VF), и покрај опциите за оптимални третман.
3. Моторна функција (оптимизирајте невролошко закрепнување)
Контролни напади
• Препорачуваме употреба на електроенцефалограм (ЕЕГ) за дијагностицирање на електроспазми кај пациенти со клинички конвулзии и да се следи одговорот на третманот.
• За лекување на напади по срцев удар, предлагаме леветирацетам или натриум валпроат како антиепилептични лекови од прва линија, покрај седативните лекови.
• Препорачуваме да не користите рутинска профилакса на напади кај пациенти по срцев удар.
Контрола на температурата
• За возрасните кои не реагираат на OHCA или во болницата за срцев удар (кој било почетен ритам на срцето), предлагаме насочено управување со температурата (TTM).
• Чувајте ја целната температура со постојана вредност помеѓу 32 и 36 ° C најмалку 24 часа.
• За пациенти кои остануваат коматоза, избегнувајте треска (> 37,7 ° C) најмалку 72 часа по ROSC.
• Не користете прехоспитални интравенски ладно решение за пониска температура на телото. Управување со општа интензивна нега-Употреба на седативи и опиоиди со кратко дејство.
• Рутинска употреба на лекови за невромускулна блокирање се избегнува кај пациенти со ТТМ, но може да се земе предвид во случаи на тешки студ за време на ТТМ.
• Профилаксата на чир на стрес рутински се обезбедува на пациенти со срцев удар.
• Превенција на тромбоза на длабоки вени.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） 避免低血糖（ 避免低血糖（ <4,0 mmol/L （<70 mg/dl ）。
• Започнете со ниски стапки на внесување на ниски стапки (хранење со исхрана) за време на ТТМ и зголемете се по преобликување доколку е потребно. Ако ТТМ од 36 ° C се користи како целната температура, стапката на ентеровно хранење може да се зголеми порано за време на ТТМ.
• Ние не препорачуваме рутинска употреба на профилактички антибиотици.
4. Конвенционално предвидување
Општи упатства
• Ние не препорачуваме профилактички антибиотици за пациенти кои се во несвест по реанимација од срцев удар, а невропроноза треба да се изврши со клиничко испитување, електрофизиологија, биомаркери и слики, како да ги информираат роднините на пациентот и да им помогнат Шансите за постигнување на значајно невролошко закрепнување (Слика 3).
• Ниту еден единствен предвидтор не е 100% точен. Затоа, препорачуваме мултимодална стратегија за нервно предвидување.
• При предвидување на лошите невролошки исходи, потребна е голема специфичност и точност за да се избегнат лажни песимистички предвидувања.
• Клиничкиот невролошки преглед е од суштинско значење за прогнозата. За да се избегнат погрешно песимистички предвидувања, лекарите треба да избегнуваат потенцијално мешање на резултатите од тестот што можат да бидат збунети од седативи и други лекови.
• Дневно клиничко испитување се залага кога пациентите се лекуваат со ТТМ, но конечната прогностичка проценка треба да се изврши по преобразувањето.
• Клиничарите мора да бидат свесни за ризикот од само-индуцирана пристрасност на пророштвото, што се јавува кога резултатите од тестот за индекс кои предвидуваат дека лошите исходи се користат во одлуките за третман, особено во однос на терапиите за одржување на животот.
• Целта на тестот за индекс на невропроноза е да се процени сериозноста на хипоксично-исхемична повреда на мозокот. Невропронозата е еден од неколкуте аспекти што треба да се разгледа при дискутирање на потенцијалот на поединецот за закрепнување.
Мулти-модел предвидување
• Започнете со прогностичка проценка со точен клинички преглед, извршена само по големи збунувачки фактори (на пр., Исклучена е преостаната седација, хипотермија) (Слика 4)
• Во отсуство на збунувачи, пациенти со коматоза со ROSC ≥ M≤3 во рок од 72 часа веројатно ќе имаат лоши исходи ако се присутни два или повеќе од следниве предвидувачи: нема рефлекс на розови на розови на 72 h, билатерално отсуство на N20 SSEP ≥ 24 ч, ЕЕГ со висок степен> 24 ч, специфична невронска енолаза (NSE)> 60 μg/L за 48 ч и/или 72 ч, државен миоклонус ≤ 72 ч, или дифузен мозочен КТ, МНР и широка хипоксична повреда. Повеќето од овие знаци можат да се евидентираат пред 72 часа ROSC; Сепак, нивните резултати ќе бидат проценети само во моментот на клиничка прогностичка проценка.
Клинички преглед
• Клиничкиот преглед е подложен на мешање од седативи, опиоиди или мускулни релаксанти. Можното мешање со преостаната седација секогаш треба да се разгледува и исклучува.
• За пациенти кои остануваат во кома 72 часа или подоцна по ROSC, следниве тестови може да предвидат полоша невролошка прогноза.
• Кај пациенти кои остануваат коматоза 72 часа или подоцна по ROSC, следниве тестови може да предвидат неповолни невролошки исходи:
- Отсуство на билатерални стандардни кученцерни рефлекси на светлина
- Квантитативна ученичка
- Губење на рефлекс на рожницата од обете страни
- Миоклонус во рок од 96 часа, особено државен миоклонус во рок од 72 часа
Исто така, препорачуваме да снимате ЕЕГ во присуство на миоклонични тикови со цел да откриеме какви било поврзани епилептиформни активности или да се идентификуваат знаците на ЕЕГ, како што се реакција на позадина или континуитет, што укажува на потенцијал за невролошко закрепнување.
Неврофизиологија
• ЕЕГ (електроенцефалограм) се изведува кај пациенти кои ја губат свеста по срцев удар.
• Високо малигни модели на ЕЕГ вклучуваат потекло од потиснување со или без периодични празнења и сузбивање на пукање. Препорачуваме да ги користите овие модели на ЕЕГ како индикатор за лоша прогноза по крајот на ТТМ и по седација.
• Присуството на дефинитивни напади на ЕЕГ во првите 72 часа по ROSC е индикатор за лоша прогноза.
• Недостаток на одговор во позадина на ЕЕГ е показател за лоша прогноза по срцев удар.
• Билатерално губење на соматосензорно предизвикано од кортикалниот N20 потенцијал е показател за лоша прогноза по срцев удар.
• Резултатите од ЕЕГ и соматосензорните евоцирани потенцијали (SSEP) често се сметаат во контекст на клинички преглед и други прегледи. Невромускулните блокирачки лекови мора да се земат предвид кога се изведува SSEP.
Биомаркери
• Користете низа мерења на NSE во комбинација со други методи за да ги предвидите резултатите по срцевиот удар. Зголемените вредности на 24 до 48 часа или 72 часа, во комбинација со високи вредности на 48 до 72 часа, укажуваат на лоша прогноза.
Слика
• Користете студии за сликање на мозокот за да предвидите лоши невролошки исходи по срцев удар во комбинација со други предиктори во центри со релевантно искуство во истражувањето.
• Присуство на генерализиран церебрален едем, манифестирано со значително намалување на односот сива/бела материја на КТ на мозокот, или широко распространето ограничување на дифузија на МНР на мозокот, предвидува лоша невролошка прогноза по срцев удар.
• Наодите за слики често се сметаат во комбинација со други методи за да се предвиди невролошка прогноза.
5. Запрете третман со одржување на животот
• Одделна дискусија за проценката на прогнозата за повлекување и невролошко закрепнување на терапијата за одржување на живот (WLST); Одлуката за WLST треба да ги земе предвид аспектите, освен повредата на мозокот, како што се возраста, коморбидитетот, системската функција на органите и селекцијата на пациентите.
Одложете соодветно време за комуникација, долгорочна прогноза по срцев удар
Нивото на третман во рамките на тимот ги одредува и • спроведува физички и не-релативни функционални проценки со роднините. Рано откривање на потребите за рехабилитација за физички нарушувања пред испуштање и обезбедување на услуги за рехабилитација кога е потребно. (Слика 5).
• Организирајте последователни посети за сите преживеани од срцев удар во рок од 3 месеци од празнење, вклучувајќи го и следново:
- 1. Екран за когнитивни проблеми.
2. Екран за проблеми со расположението и замор.
3. Обезбедете информации и поддршка на преживеаните и семејствата.
6. Донација на органи
• Сите одлуки во врска со донацијата на органи мора да бидат во согласност со локалните правни и етички барања.
• Донацијата на органи треба да се земе предвид за оние кои се среќаваат со ROSC и ги исполнуваат критериумите за невролошка смрт (Слика 6).
• Кај компатолошки вентилирани пациенти кои не исполнуваат критериуми за невролошка смрт, донацијата на органи треба да се земе предвид во моментот на циркулаторното апсење доколку е донесена одлука за започнување на третман на крајот на животот и да прекине животна поддршка.
Време на објавување: јули-26-2024