резиме
Европскиот совет за реанимација (ERC) и Европското здружение за медицина за интензивна нега (ESICM) соработуваа за да ги развијат овие упатства за пост-реанимација за возрасни, во согласност со Меѓународниот консензус за науката и третманот на CPR од 2020 година. Опфатените теми вклучуваат синдром на пост-срцев застој, дијагноза на причините за срцев застој, контрола на кислород и вентилација, коронарна инфузија, хемодинамско следење и управување, контрола на напади, контрола на температурата, општо управување со интензивна нега, прогноза, долгорочни исходи, рехабилитација и донација на органи.
Клучни зборови: Срцев застој, постоперативна реанимација, предвидување, упатства
Вовед и опсег
Во 2015 година, Европскиот совет за реанимација (ERC) и Европското здружение за интензивна медицина (ESICM) соработуваа за да ги развијат првите заеднички упатства за пост-реанимација, кои беа објавени во Resuscitation and Critical Care Medicine. Овие упатства за пост-реанимација беа опширно ажурирани во 2020 година и вклучуваат наука објавена од 2015 година. Темите што се опфатени вклучуваат пост-срцев арест синдром, контрола на кислород и вентилација, хемодинамички цели, коронарна инфузија, насочено управување со температурата, контрола на напади, прогноза, рехабилитација и долгорочни исходи (Слика 1).
Резиме на главните промени
Непосредна пост-реанимациска нега:
• Третманот по реанимацијата започнува веднаш по одржливиот ROSC (обновување на спонтаната циркулација), без оглед на локацијата (Слика 1).
• За срцев застој надвор од болница, размислете за одење во центар за срцев застој. Дијагностицирајте ја причината за срцев застој.
• Доколку постојат клинички (на пр. хемодинамска нестабилност) или ЕКГ докази за миокардна исхемија, прво се изведува коронарна ангиографија. Доколку коронарната ангиографија не ја идентификува причинската лезија, се изведува КТ енцепографија и/или КТ белодробна ангиографија.
• Рано идентификување на респираторни или невролошки нарушувања може да се направи со изведување на КТ скенирања на мозокот и градниот кош за време на хоспитализацијата, пред или по коронарна ангиографија (видете Коронарна реперфузија).
• Направете КТ на мозокот и/или ангиографија на белите дробови ако постојат знаци или симптоми кои сугерираат невролошка или респираторна причина пред асистолија (на пр. главоболка, епилепсија или невролошки дефицити, отежнато дишење или хипоксемија документирана кај пациенти со познати респираторни состојби).
1. Дишни патишта и дишење
Управување со дишните патишта по враќањето на спонтаната циркулација
• Поддршката на дишните патишта и вентилаторната поддршка треба да се продолжи по обновувањето на спонтаната циркулација (ROSC).
• Пациентите кои имале минлив срцев застој, моментално враќање на нормалната функција на мозокот и нормално дишење можеби нема да имаат потреба од ендотрахеална интубација, но треба да им се даде кислород преку маска ако нивната артериска сатурација со кислород е помала од 94%.
• Ендотрахеална интубација треба да се изврши кај пациенти кои остануваат во кома по ROSC, или кај пациенти со други клинички индикации за седација и механичка вентилација, ако ендотрахеалната интубација не се изврши за време на CPR.
• Ендотрахеалната интубација треба да ја изврши искусен оператор со висока стапка на успех.
• Правилното поставување на ендотрахеалната цевка мора да се потврди со капнографија со бранови форми.
• Во отсуство на искусни ендотрахеални интубатори, разумно е да се вметне супраглотичен дишен пат (SGA) или да се одржи дишните патишта користејќи основни техники додека не се добие вешт интубатор.
Контрола на кислород
• По ROSC, се користи 100% (или максимално достапен) кислород сè додека не може со сигурност да се измери артериската кислородна сатурација или артерискиот парцијален притисок на кислород.
• Откако ќе може сигурно да се измери артериската кислородна сатурација или да се добие вредноста на гасовите во артериската крв, инспирираниот кислород се титрира за да се постигне артериска кислородна сатурација од 94-98% или артериски парцијален притисок на кислород (PaO2) од 10 до 13 kPa или 75 до 100 mmHg (Слика 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 <8 kPa或60 mmHg).
• Избегнувајте хиперксемија по ROSC.
Контрола на вентилацијата
• Добијте артериски крвни гасови и користете мониторинг на CO2 на крајот од дишниот пат кај пациенти на механичка вентилација.
• За пациенти на кои им е потребна механичка вентилација по ROSC, прилагодете ја вентилацијата за да се постигне нормален артериски парцијален притисок на јаглерод диоксид (PaCO2) од 4,5 до 6,0 kPa или 35 до 45 mmHg.
• PaCO2 често се следи кај пациенти третирани со целно управување со температурата (TTM) бидејќи може да се појави хипокапнија.
• Вредностите на гасовите во крвта секогаш се мерат со употреба на методи за корекција на температурата или методи кои не се поврзани со температурата за време на TTM и ниски температури.
• Применете стратегија за вентилација што ги заштитува белите дробови за да постигнете дишен волумен од 6 – 8 ml/kg идеална телесна тежина.
2. Коронарна циркулација
Реперфузија
• Возрасни пациенти со ROSC по сомневање за срцев застој и елевација на ST-сегментот на ЕКГ треба да се подложат на итна лабораториска евалуација на срцева катетеризација (PCI треба да се изврши веднаш доколку е индицирано).
• Итна лабораториска евалуација на срцева катетеризација треба да се земе предвид кај пациенти со ROSC кои имаат вонболнички срцев застој (OHCA) без елевација на ST-сегментот на ЕКГ и за кои се проценува дека имаат голема веројатност за акутна оклузија на коронарната артерија (на пр., хемодинамски и/или електрично нестабилни пациенти).
Хемодинамски мониторинг и управување
• Кај сите пациенти треба да се врши континуирано следење на крвниот притисок преку дуктус артериозус, а следењето на срцевиот минутен волумен е разумно кај хемодинамски нестабилни пациенти.
• Направете ехокардиограм што е можно порано (што е можно поскоро) кај сите пациенти за да се идентификуваат сите основни кардиолошки состојби и да се квантифицира степенот на миокардна дисфункција.
• Избегнувајте хипотензија (< 65 mmHg). Целен среден артериски притисок (MAP) за да се постигне соодветна уринарна екскреција (> 0,5 mL/kg*h и нормален или намален лактат (Слика 2).
• Брадикардијата може да не се лекува за време на TTM на 33°C ако крвниот притисок, лактатот, ScvO2 или SvO2 се доволни. Ако не, размислете за зголемување на целната температура, но не повисока од 36°C.
• Одржување на перфузија со течности, норадреналин и/или добутамин во зависност од потребата за интраваскуларен волумен, вазоконстрикција или мускулна контракција кај секој пациент.
• Избегнувајте хипокалемија, која е поврзана со вентрикуларни аритмии.
• Доколку ресусцитацијата со течности, мускулната контракција и вазоактивната терапија се несоодветни, може да се земе предвид механичка циркулаторна поддршка (на пр., интрааортна балон пумпа, уред за помош на левата комора или артериовенска екстракорпорална мембранска оксигенација) за третман на перзистентен кардиоген шок поради слабост на левата комора. Левокоморните уреди за помош или екстракорпоралната ендоваскуларна оксигенација треба да се земат предвид и кај пациенти со хемодинамски нестабилен акутен коронарен синдром (ACS) и рекурентна вентрикуларна тахикардија (VT) или вентрикуларна фибрилација (VF), и покрај оптималните опции за третман.
3. Моторна функција (оптимизирање на невролошкото закрепнување)
Контролирајте ги нападите
• Препорачуваме употреба на електроенцефалограм (ЕЕГ) за дијагностицирање на електроспазми кај пациенти со клинички конвулзии и за следење на одговорот на третманот.
• За лекување на напади по срцев застој, препорачуваме леветирацетам или натриум валпроат како антиепилептични лекови од прва линија, покрај седативните лекови.
• Препорачуваме да не се користи рутинска профилакса за напади кај пациенти по срцев застој.
Контрола на температурата
• За возрасни кои не реагираат на OHCA или срцев застој во болница (било кој почетен срцев ритам), предлагаме целно управување со температурата (TTM).
• Одржувајте ја целната температура на константна вредност помеѓу 32 и 36 °C најмалку 24 часа.
• Кај пациенти кои остануваат во кома, избегнувајте треска (> 37,7°C) најмалку 72 часа по ROSC.
• Не користете предхоспитален интравенски ладен раствор за намалување на телесната температура. Општо управување со интензивна нега – Употреба на седативи со кратко дејство и опиоиди.
• Рутинската употреба на лекови за невромускулна блокада се избегнува кај пациенти со TTM, но може да се земе предвид во случаи на силни трески за време на TTM.
• Профилаксата на стрес улкус рутински се обезбедува кај пациенти со срцев застој.
• Превенција на длабока венска тромбоза.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L (140- 180 mg/dL)），避免为70 mg/dL).
• Започнете со ентерални оброци со ниска брзина (хранлива исхрана) за време на TTM и зголемете по повторното затоплување доколку е потребно. Ако TTM од 36°C се користи како целна температура, брзината на ентерално хранење може да се зголеми порано за време на TTM.
• Не препорачуваме рутинска употреба на профилактички антибиотици.
4. Конвенционално предвидување
Општи упатства
• Не препорачуваме профилактички антибиотици за пациенти кои се во несвест по реанимација од срцев застој, а невропрогнозата треба да се изврши со клинички преглед, електрофизиологија, биомаркери и снимање, како за да се информираат роднините на пациентот, така и за да им се помогне на клиницистите да го насочат третманот врз основа на шансите на пациентот за постигнување значајно невролошко закрепнување (Слика 3).
• Ниеден поединечен предиктор не е 100% точен. Затоа, препорачуваме мултимодална невронска стратегија за предвидување.
• При предвидување на лоши невролошки исходи, потребна е висока специфичност и точност за да се избегнат лажни песимистички предвидувања.
• Клиничкиот невролошки преглед е од суштинско значење за прогнозата. За да се избегнат погрешно песимистички предвидувања, клиницистите треба да избегнуваат потенцијално мешање на резултатите од тестовите што може да бидат мешани со седативи и други лекови.
• Се препорачува дневен клинички преглед кога пациентите се лекуваат со TTM, но конечната прогностичка проценка треба да се изврши по повторното затоплување.
• Клиничарите мора да бидат свесни за ризикот од самоиндуцирана пристрасност во пророштвото, што се јавува кога резултатите од индексните тестови што предвидуваат лоши исходи се користат при донесување одлуки за третман, особено во однос на терапиите за одржување на животот.
• Целта на тестот за индекс на невропрогноза е да се процени сериозноста на хипоксично-исхемична повреда на мозокот. Невропрогнозата е еден од неколкуте аспекти што треба да се земат предвид кога се дискутира потенцијалот на поединецот за закрепнување.
Мултимоделско предвидување
• Започнете ја прогностичката проценка со точен клинички преглед, кој се изведува само откако ќе се исклучат главните фактори на збунување (на пр., резидуална седација, хипотермија) (Слика 4)
• Во отсуство на збунувачки фактори, коматозните пациенти со ROSC ≥ M≤3 во рок од 72 часа веројатно ќе имаат лоши исходи ако се присутни два или повеќе од следниве предиктори: отсуство на пупиларен корнеален рефлекс на ≥ 72 часа, билатерално отсуство на N20 SSEP ≥ 24 часа, високостепен ЕЕГ > 24 часа, специфична невронална енолаза (NSE) > 60 μg/L за 48 часа и/или 72 часа, државен миоклонус ≤ 72 часа или дифузен КТ, МРИ на мозокот и обемна хипоксична повреда. Повеќето од овие знаци може да се евидентираат пред 72 часа од ROSC; Сепак, нивните резултати ќе бидат оценети само во времето на клиничката прогностичка проценка.
Клинички преглед
• Клиничкиот преглед е подложен на интерференција од седативи, опиоиди или мускулни релаксанти. Секогаш треба да се земе предвид и исклучи можната конфузија од резидуална седација.
• За пациенти кои остануваат во кома 72 часа или подоцна по ROSC, следните тестови можат да предвидат полоша невролошка прогноза.
• Кај пациенти кои остануваат во кома 72 часа или подоцна по ROSC, следните тестови можат да предвидат несакани невролошки исходи:
– Отсуство на билатерални стандардни пупиларни светлосни рефлекси
– Квантитативна пупилометрија
– Губење на корнеалниот рефлекс од двете страни
– Миоклонус во рок од 96 часа, особено миоклонус во рок од 72 часа
Исто така, препорачуваме снимање на ЕЕГ во присуство на миоклонични тикови со цел да се открие каква било поврзана епилептиформна активност или да се идентификуваат ЕЕГ знаци, како што се позадински одговор или континуитет, што укажува на потенцијал за невролошко закрепнување.
неврофизиологија
• ЕЕГ (електроенцефалограм) се изведува кај пациенти кои ја губат свеста по срцев застој.
• Високо малигните ЕЕГ модели вклучуваат позадини на супресија со или без периодични празнења и супресија на рафали. Препорачуваме користење на овие ЕЕГ модели како индикатор за лоша прогноза по завршувањето на TTM и по седацијата.
• Присуството на дефинитивни напади на ЕЕГ во првите 72 часа по ROSC е индикатор за лоша прогноза.
• Недостатокот на позадински одговор на ЕЕГ е индикатор за лоша прогноза по срцев застој.
• Билатералното соматосензорно-индуцирано губење на кортикалниот N20 потенцијал е индикатор за лоша прогноза по срцев застој.
• Резултатите од ЕЕГ и соматосензорните евоцирани потенцијали (SSEP) често се разгледуваат во контекст на клинички преглед и други испитувања. Лековите за невромускулна блокада мора да се земат предвид кога се изведува SSEP.
Биомаркери
• Користете низа мерења на NSE во комбинација со други методи за предвидување на исходите по срцев застој. Зголемените вредности на 24 до 48 часа или 72 часа, во комбинација со високи вредности на 48 до 72 часа, укажуваат на лоша прогноза.
Сликање
• Користете студии за снимање на мозокот за да предвидите лоши невролошки исходи по срцев застој во комбинација со други предиктори во центри со релевантно истражувачко искуство.
• Присуството на генерализиран церебрален едем, манифестиран со значително намалување на односот сива/бела материја на компјутеризирана томографија на мозокот или широко распространето ограничување на дифузијата на магнетна резонанца на мозокот, предвидува лоша невролошка прогноза по срцев застој.
• Наодите од снимањето често се разгледуваат во комбинација со други методи за предвидување на невролошката прогноза.
5. Престанете со третман за одржување на животот
• Одделна дискусија за проценката на прогнозата за повлекување и невролошкото закрепнување од терапија за одржување на животот (WLST); Одлуката за WLST треба да земе предвид и други аспекти освен повреда на мозокот, како што се возраста, коморбидитетот, системската функција на органите и селекцијата на пациенти.
Одвојте доволно време за комуникација, долгорочна прогноза по срцев застој
Нивото на третман во рамките на тимот ги одредува и • спроведува физички и нерелативни функционални проценки со роднините. Рано откривање на потребите за рехабилитација за физички оштетувања пред отпуштање и обезбедување услуги за рехабилитација кога е потребно. (Слика 5).
• Организирајте контролни посети за сите преживеани од срцев удар во рок од 3 месеци од отпуштањето, вклучувајќи го следново:
- 1. Скрининг за когнитивни проблеми.
2. Скрининг за проблеми со расположението и замор.
3. Обезбедете информации и поддршка на преживеаните и семејствата.
6. Донација на органи
• Сите одлуки во врска со донирање органи мора да се во согласност со локалните законски и етички барања.
• Донацијата на органи треба да се земе предвид за оние кои ги исполнуваат ROSC и ги исполнуваат критериумите за невролошка смрт (Слика 6).
• Кај коматолошки вентилирани пациенти кои не ги исполнуваат критериумите за невролошка смрт, донацијата на органи треба да се разгледа во моментот на циркулаторен застој ако се донесе одлука за започнување на третман на крајот од животот и прекинување на одржувањето во живот.
Време на објавување: 26 јули 2024 година